Vox-Fi reprend ici des extraits d’un article lumineux de Robert Solow portant sur les tentatives de réforme de l’assurance maladie aux États-Unis. Il est paru en 2008 dans le New York Review of Books (November 20, 2008). C’était avant la mise en place, avec les difficultés qu’on connaît, de l’Obamacare aux États-Unis. Solow rappelle simplement, à partir de l’exemple de l’assurance incendie, les deux obstacles les plus courants au bon fonctionnement d’un marché d’assurance.

 

Quand l’administration Bush-Cheney a proposé de remplacer la sécurité sociale maladie par un système de comptes purement personnels, ma première pensée a été que le but était de supprimer le terme « sociale » de sécurité sociale. Ça ne m’a pris que quelques minutes de plus pour réaliser que la vraie intention était de supprimer « sécurité » de sécurité sociale.

Pour comprendre les problèmes que rencontrent l’assurance maladie, il est utile de prendre l’exemple relativement simple de l’assurance incendie.
Imaginez une population d’un million de familles similaires, vivant dans un million de logements plus ou moins similaires. Par expérience, on sait que chaque famille risque de subir un grave incendie avec une chance d’environ un sur dix mille au cours d’une année donnée. En d’autres termes, nous pouvons nous attendre à une centaine d’incendies par an. Par expérience également, nous savons que le montant moyen des dommages par incendie est de 200.000 $. Ainsi, le montant total des dommages par an est d’environ 20 M$. Un incendie est une chose rare, mais quand il se produit, il est dévastateur pour la famille malchanceuse.
La présence de l’assurance incendie fait une énorme différence. Si chacune parmi le million de familles paie une prime d’assurance de 20 $ par an, tous les dommages peuvent être remboursés. Les incendies ne seront toujours pas des événements bienvenus, mais ils ne seront pas financièrement catastrophiques. La faible probabilité d’une perte importante est éliminée et remplacée par un coût certain et limité. Les compagnies d’assurance vont facturer un peu plus de 20 $ par logement, pour couvrir les frais administratifs et leurs profits. De même, les assureurs vont constituer une réserve, pour tenir compte que les pertes annuelles vont sûrement fluctuer autour de la moyenne de 20 M$, avec occasionnellement une très mauvaise année. Mais, de l’autre côté de leur bilan, l’investissement des réserves par l’assureur dans des titres financiers raisonnablement sûrs et liquides permet de compenser au moins une partie des coûts du système.

 

Néanmoins, l’assurance incendie a ses problèmes, deux en particulier. Notez tout d’abord que sa présence ne fait rien pour diminuer le nombre d’incendies. L’assurance est un moyen pour mettre en commun ou partager des risques, pas de les éliminer. En pratique, le contraire est vrai : la présence d’une assurance incendie augmente probablement le nombre d’incendies. En l’absence d’assurance, il faut s’attendre à ce que les propriétaires fassent très attention aux boîtes d’allumettes qui traînent, aux vieux fers à souder et autres dangers. Savoir qu’on est entièrement couverts par l’assurance peut conduire à une certaine insouciance, et donc à plus de feux. Cet effet est appelé « aléa moral ». (C’est lui qui explique que subventionner l’assurance contre les inondations encourage les gens à vivre dans les endroits inondables.) Les compagnies d’assurance ont des dispositifs pour décourager l’aléa moral. Bonus, franchises et quotités non garanties sont trois de ces mécanismes. Des précautions imposées à l’assuré sont un autre dispositif : chaque maison assurée est censée avoir un extincteur approuvé et des détecteurs de fumée.
Le second problème est différent. Tous les logements ne se ressemblent pas, après tout. Certains sont plus enclins que d’autres à subir le feu. Pour prendre un cas extrême, supposons que 90% parmi le million de logements n’ont pour diverses raisons essentiellement aucun risque d’incendie. La centaine d’incendies par an vient des 100.000 logements restant, chacun avec une probabilité de un sur mille. Ce sont les seuls responsables du coût annuel des dommages de 20 M$. Les 900.000 propriétaires sans risque d’incendie sont au courant de cela. En pratique, ce sont eux qui subventionnent les logements sujets aux incendies et ils choisiront de ne pas acheter de l’assurance. Seuls les logements sujets aux incendies seront sur le marché de l’assurance.
C’est ce qu’on appelle la « sélection adverse ». Pour être viable dans ce cas, les compagnies d’assurance devront facturer aux clients restants une prime de 200 $ par année, prix auquel quelques-uns des propriétaires de maisons sujettes aux incendies peuvent rechigner. On imagine aisément comment tout le marché de cette assurance peut se détricoter lorsqu’il y a des logements avec des propensions à l’incendie différentes : à chaque fois que la prime d’assurance monte, les clients les moins exposés aux incendies se retirent du marché, conduisant à un taux de prime plus élevé encore pour ceux qui restent, et donc toujours plus de gens qui vont décrocher. Les compagnies d’assurance peuvent réagir en refusant toute couverture de logements très sujets aux incendies. Pour évoquer l’assurance santé, cela signifierait refuser l’assurance aux personnes que les compagnies regardent comme pouvant devenir malades ou trop coûteux à soigner. Les techniques modernes de big-data permettent en effet aux compagnies d’assurance d’associer plus précisément les risques avec les clients individuels et donc de coter les taux de prime « appropriés ».

 

Naturellement, elles le font. Mais cela sape toujours un peu plus le principe de l’assurance. À moins que quelque chose de drastique ne soit fait, la sélection adverse peut conduire à une situation dans laquelle précisément ceux qui ont besoin d’assurance ne peuvent l’obtenir, ou ne peuvent pas se le permettre. S’il est dans l’intérêt du public que l’assurance soit fournie, cas de l’assurance maladie, il importe alors qu’il y ait une régulation externe, comme par exemple rendre l’assurance obligatoire, ou alors la fourniture directe du service par la puissance publique.