Les coûts administratifs du système de santé américain sont prohibitifs. C’est ce que dit le graphique qui suit, tiré d’une étude faite par Uwe Reinhardt dont on pourra trouver un extrait dans ce numéro de la Milken Institute Review du 3ème trimestre 2019.

Il met en regard l’évolution du nombre des personnels de santé, ceux qui sont sur la ligne de front, et du personnel administratif, principalement chez les assureurs santé.

 

Le cost ratio de ces assureurs, c’est-à-dire hors jargon le rapport des coûts d’administration et de commercialisation aux primes perçues, s’élève en moyenne aux États-Unis à 17,8%, auquel il faut ajouter 2,7% de profit net. Ceci pour les polices achetées par les employeurs, mais ce ratio peut monter à 45% pour les petites polices individuelles. La loi Obamacare que l’administration Trump cherche à démanteler avait mis un plafond de 20% à ces coûts pour les petits assureurs et de 15% pour les gros. Mais, selon l’auteur, les spécialistes de la profession indiquent que ces chiffres sont trop généreux et qu’un assureur pourrait facilement les réduire à respectivement 10% et 9%.

De la sorte, un médicament qui coûte 17$ à être produit arrive à un prix de 100$ chez le patient couvert par une assurance. Ce sont 19$ qui restent chez l’assureur.

Ce coût très lourd des assurances privées n’est qu’une raison, mais une raison importante selon Reinhardt, qui fait que le système de santé américain est le plus coûteux des grands pays, pour des résultats en matière de santé assez médiocres et remarquablement mal répartis au sein de la population. Le graphique qui suit en donne une illustration. Les États-Unis ont une part des dépenses de santé hors de proportion avec leur niveau de richesse.

 

Une chose doit être comprise dans le domaine de la couverture santé : la concurrence libre entre acteurs privés ne joue pas toujours conformément à ce qu’on en attend. Elle ne fait pas baisser les prix, elle a tendance à les accroître. Si un assureur craint de perdre des parts de marché, il redoublera ses dépenses commerciales et donc ses coûts pour persuader les clients de venir à lui. C’est évidemment à jeu à somme nulle : les concurrents de cet assureur engageront eux-mêmes de telles dépenses. Les prix restent bien sûr un aspect de la concurrence, mais sont habituellement fortement masqués, parce qu’il est très difficile de comparer un plan de couverture à celui du concurrent. Celui-ci prendra en charge les lunettes à 30%, mais une visite chez le dentiste à 40% ; celui-là fera l’inverse. Quel est le plus important pour vous, les yeux ou les dents ?

Les chiffres de l’OCDE disent qu’il en va presque pareil en France en matière de coûts administratifs. Ils représentent 8% du PIB aux États-Unis, 3% dans le reste des grands pays, mais 6% en France. Le coût de gestion de la CNAM est de 6,5 Md€ alors qu’elle couvre 78,1% des dépenses de santé en 2018. Le coût de gestion des mutuelles est… 6 Md$ alors qu’elles ne couvrent que 13,4% des dépenses, les patients assurant 7% et l’État le solde de 1,5%. Ce n’est guère étonnant, tout dossier traité par la CNAM est à nouveau traité, et sans les effets d’échelle de la CNAM, par la mutuelle.

On illustre à nouveau la loi de la concurrence perverse : les mutuelles sont en forte concurrence et sont pourtant très coûteuses. La concurrence ne va pas baisser puisque les grands assureurs privés pressent la porte pour pouvoir rentrer dans le marché. Avec la même conséquence sur des prix toujours en hausse.

Il y a un fort débat aujourd’hui aux États-Unis, porté par certains candidats démocrates aux prochaines présidentielles, sur la mise en place d’un système d’assureur unique à l’européenne. Un payeur unique, nous n’y sommes pas en France. Une fusion CNAM et mutuelles ferait une synergie coût, comme on dit chez les financiers, de 6 Md€ par an. Avec un taux d’actualisation de 4%, communément retenu pour les projets publics, cela représente un gain patrimonial pour l’État de 150 Md€.